近年来，针对卫生领域财务工作国家层面下发了一系列文件，包括财务管理、运营管理、会计核算、内部控制、审计监督、财会监督等各个方面，从制度层面提纲挈领的给出了完善的工作指导，有利于基层单位落实落地相关具体任务。而受三年疫情影响，经济形势下行，医疗机构发展受限，给单位运行带来了一些现实问题，也给财务工作深化管理带来了一定的困扰与挑战，简要总结如下。

(资料图片仅供参考)

一、医疗机构运行的现状

1、公益性与经营性的“拉锯战”

从本轮医改以及疫情政策都可以看出，国家对公立医院要回归公益的特征越来越明显，尤其是为解决群众“看病难，看病贵”问题，实行药品耗材零差价以来，试图打破“以药养医”的模式，然而医保支付改革与医疗服务价格调整步伐过慢，医共体建设多年来迟滞不前，导致公立医院为确保生存，不得不想方设法增加报销外收入或增加服务项目，以维持基本运转，医改进展一头沉下去，另一头浮起来，药费降其他费用升，患者就医的成本并没有明显降低。

医疗机构在坚持公益性中付出了改革成本，同时也为了生存与发展像企业一样去算计得失，试图在精细化管理中提供更多人性化的服务，建立“品牌”形象，而如何做到“公益”与“收益”的均衡却始终处于拉锯状态。

从医保资金政策看，目前的医保支付机制和价格机制，比如按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等，主旨都是控费，相应地，医疗机构最大的动力是控制成本，而非追求高质量发展。大家都在精确的算计着如何把钱管住，把钱用好，在医保基金范围内使用着各种管理工具与手段。公立医院因“收益”的定位作为被监管对象。

2、“增长”的悖论

在谈医疗机构发展的时候，我们往往过分强调指标增长，比如业务收入增长率，固定资产投资增长率，这些与地方经济统计指标都挂起钩来。然而经济的发展与医疗的规模增长并非是绝对正相关的影响，大多情况下是一种悖论。

就业务增长而言，在“零和博弈”的状态下，医保基金总量有限、管理方式单一，谈医院业务收入的增长，大多落脚到医保负担的增加及病人自费负担的增长，这与“健康中国战略”中进一步缓解群众看病难、看病贵问题的初衷显然背道而驰。

就固定资产投资增长而言，过分的规模扩张与增加投资不仅加大了地方政府的负债，也增加了医院自身运行负担，由此带来的隐形风险是潜在的、长期的，最终也会影响人们群众享受医疗健康红利。

3、医院发展与医保监管之困

县级医疗资源分布不均衡、流动不顺畅、就医秩序不合理，主要有三方面原因：一是县级医院与乡镇卫生院间争人才、抢病源，各自为战；二是基层医疗资源匮乏，服务能力有限；三是交通条件和观念影响，就医群众普遍选择县城医院，基层医疗机构门可罗雀、设备闲置，发展不均衡。

受政策导向影响，县级医院更容易享受政策红利，所以在“先做大，后做强，再做强大”的发展理念下，公立医院规模再扩张和升级，通过带来更大容量的接诊能力，业务高速增长给医院带来更高的营业收入、更好的发展，同时给职工更好的福利，这样的故事成了一种共识。然而实际情况是疫情过后，各家医院仍困于运营管理中难以突围，越来越高的成本支出和越来越微薄的利润水平，雪球一样越滚越大的负债规模。尤其是疫情以来如雨后春笋一样疯长的基建投入，扩建后遗症带来的巨额负债压力已经让这些机构开始吃上了发展的苦。

与此同时，医保改革取得了一定的成绩，但对医院的发展创造了不少的难题，医保支付不管是“DRG”还是“DIP”方式，都是站在局内以个体视角出发，被迫增加了医务人员过多的工作量，医保作为一个“完美”的监管者角色，在一种信息不对称，制度强制性，系统运行统一的环境下，高位推进“局部”的工作，使得医务人员用手工与“智能监管”去应对，用一个团队一整套动作去匹配系统设计的完美要求。在与医保的关系中，医务人员是被动的，滞后的，弱势的，很多人感慨如今不知道如何当好一名合格的临床医生。从全局角度看，仅医保一家显然不能完成系统联动的工作。

4、信息化建设问题

作为差额单位的医院对信息化建设的投入很难下大力气，一来投资大、周期长、见效不明显，大多领导不愿意在这方面花费时间与金钱，二来技术更新快、建设碎片化、维护成本高，整个县级医疗系统信息化建设水平普遍偏低，部分基层医院甚至十几年从未升级过医疗管理系统，已经远远落后于时代的需求，不能跟上对智慧医疗，智慧管理的期盼。

二、卫生领域的发展规划

1、坚持“公益性”发展任重道远

坚持公益性发展，医疗服务项目要科学精准,尊重不同患者对不同临床资源的客观需要提供的服务，而不是按支付能力大小分配资源，公益性在于要将有用的医疗服务让有需求的群众公平受益。

然而公立医院改革进展并未体现按需分配的原则，很多时候将公益性简单等同于均等化、不趋利，宣扬医院不以盈利为目的。这一导向之下，医改的一系列措施，多以控制医疗费用为目标，控费背后的判断是，很多高额医疗费用是医院趋利诱导需求造成的不必要支出，所以要破除趋利机制，让老百姓能够承担，导致医院始终处于被监管者角色。

如果强调公益性意味着医院必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；这样持续亏本的公立医院谈不上高质量发展，生存都会面临挑战。因此，在靠业务收入生存和发展的大背景下，如果“公益性”价格没有充分体现成本和价值，理论上政府应该提供必须的保障，才能保证公益性的服务提供可持续。而财政投入能否跟上，又主要取决于政府的财政能力及意愿，存在太多变数。当前县级层面医疗服务调价机制未形成，已调整的幅度远不足以弥补医院的“政策性亏损”以及支撑可持续发展。

公立医院若要最大化满足人民群众多样化的医疗健康需求，同时保障提升医学科技和医疗服务质量，成本必然不断增加。而收费如果随之提高，医保可能撑不住，为了让医保基金可持续，要提高个人缴费额度就更难，因为医改的一大前提就是，不增加人民群众的负担。但是又想马儿跑得快，又想马儿不吃草，造成了公立医院的两难，让医院回归公益性，就要解决好合理补偿问题，分类施策，发挥政府与市场的作用，在政策和投入方面都必须做到统筹兼顾。

2、医院发展与增长的均衡点

县域经济的发展与医院经营的需要，使得政府层面和单位层面过分强调硬件投入，技术的更新，很大程度忽视了组织的变革发展、体制机制的优化。

公立医院一味谈规模增长，只会让创收机制越发根深蒂固，导致医疗总费用快速增长。医改以来，财政和医保投入巨大，但窟窿越投越大，个人卫生支出比例虽显著下降，但金额仍在上涨。核心点不破题，医改很难继续推进，无法转变公立医院运行机制，消除逐利性，医共体也只是形式而已。

参照全国推广“三明经验”的成熟路径，要加快建设紧密型医共体，形成总医院、分院（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）、村卫生室三级一体化卫生健康服务网络，打破条块分割、各自为阵、恶性竞争局面，逐步建立起疾病预防、医疗救治、健康管理三位一体的医防协同融合服务新模式。医共体运行的核心是改变医疗机构的运行机制，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径做好腾笼换鸟，通过执行药品零差价、药品耗材联合限价采购来腾出空间，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，将腾出的空间在确保群众受益的基础上，重点用于及时相应调整医疗服务价格，建立动态调整机制，优化医院收入结构，建立公益性运行新机制。

县级医改尚未到深水区，牵扯面广人多，利益复杂，需要全面系统解决，当前医疗服务价格水平总体偏低，多数公立医院可支配收入不足等现状都倒逼着改革更进一步。按照上级要求，要深入实施健康中国战略，必须强化改革，系统联动，切实加强组织领导，勇于担当作为，敢于触碰利益。当前卫健系统正在积极谋划紧密型医共体建设各项工作，抢抓进度，希望早见成效，然而医共体建设以及三医联动均需要政府高位推动，非一个部门可以完成系统性改革任务。

3、卫健、医保协同联动

医共体建设核心改革内容之一即是把医保支付方式变成了“花自己的钱办自己的事”。按照高质量推进紧密型县域医共体建设的实施方案，目前已经把医保支付方式改革作为一项重要任务。推动将县域医保基金打包支付，改变过去根据医疗服务量拨付医保资金做法，对医共体实行医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”。参照外部先进的经验，如果医共体疾病预防做得好，群众看病少，医保有结余，可以纳入医务性收入，用于薪酬分配和健康促进。相反，群众看病多，医保超支，就需要医院自身承担。这样就将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，从而建立起一套医院不看病、不开药，做好疾病预防也能获得收入的内在激励机制，引导医疗服务从“治已病为中心”转向“以健康为中心”，彻底转变卫生健康服务理念，对此我们翘首以盼。

4、加强全面预算管理，优化薪酬结构，提质增效

公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，必须推行全面预算管理，强化成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、服务发展。

医务人员社会责任重，成才周期长，知识更新快，职业风险高，他们人才结构、素质等社会层次比较高，应得到较高的社会地位和经济待遇。让医生回归看病的角色，医疗回归到保障的位置，让药品回归到治病的功能是医改的初心，需要政府对整个卫生系统重新调整定位，像教育一样对待。支持深化公立医院薪酬制度改革势在必行，首先是要落实政府政府对公立医院的投入倾斜政策，另一方面医院应完善内部考核办法，加强运营管理，提升单位结余能力，让其有能力提升医务人员待遇，发挥激励与保障作用。　

5、高质量发展，信息化建设先行

高质量发展的出发点和落脚点，是以人为本。从人的角度出发，一是技术上精益求精、治病救人，二是服务上无微不至、关怀呵护。从侧重硬件的投入向重视人的转变势在必行，减少不必要的考核、检查、培训、创建、评审，增加更多的人性化，长效性的机制。近期国家中医药管理局发布的《中医药专业技术人员师承教育管理办法》就很好的为传统中医带徒授业，传承培养提供了制度保障，国家卫生健康委印发的《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》，减少护士从事非护理工作，让护士投入到临床工作中，这些都体现了管理回归到人，体现了高质量发展的本质要求。

让卫健系统单位真正成为一家人、一条心、一本账，必须完善全民健康体系工程。将县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一，实现健康责任共担，经济利益共享机制，增强组织内部管理，目标一致，齐心协力为人民群众提供全周期、全过程健康管护。而改善患者就医感受提升体验，立足患者视角优化流程，信息化要先行，因为提高管理效能和智慧医疗都离不开大数据、信息化的强力支撑，而落脚的关键是行胜于言。

信息来源：《中国经济评论》杂志

信息采集：卫健君